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兒童預(yù)防接種證明

兒童入托、入園、入學(xué)預(yù)防接種查驗

《中華人民共和國疫苗管理法》第五章第四十八條

學(xué)校、幼兒園、托育機構(gòu)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

身份證號碼

學(xué)校名稱

家長姓名

聯(lián)系方式

身份證號碼

家庭地址

接種疫苗種類(已接種的打t，未接種的打y）

□ 乙肝疫苗 ???????□ 卡介苗 ????????□ 脊灰疫苗

□ 百白破疫苗 ?????□ 白破疫苗 ??????□ 麻腮風(fēng)疫苗

□ 乙腦疫苗 ???????□ 甲肝疫苗 ??????□ *水痘疫苗

□ A 群流腦疫苗 ???□ A+C流腦疫苗

承諾事項：

本人已詳細閱讀兒童計劃免疫接種告知承諾書相關(guān)內(nèi)容，以上疫苗接種情況屬實。本人保證所述信息真實、準(zhǔn)確、完整、有效，愿承擔(dān)不實承諾的法律責(zé)任。

本文書一式兩份，學(xué)校、幼兒園、托育機構(gòu)與承諾人各執(zhí)一份。?????

??????????????????????????承諾人（簽名、指印）

??????????????????????????????年 ??月 ???日